不良反应/不良事件报告表

患者信息：

*患者姓名

*患者性别

男

女

患者年龄

体重

*原患疾病

就诊医院

就诊科室

用药信息：

*怀疑药品名称

*生产企业名称

*生产批号

*并用药品名称

*并用药品生产企业名称

*并用药品生产批号

过程描述：

*不良反应过程描述

*报告者姓名

*报告者联系方式

*填表日期

*是否同意随访

是否

备注：

1.怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

2.患者信息中带“*”的为必填项，其余项尽量填报。

3.不良反应过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应（相关症状.体征和相关检查），何时采取措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状.体征和相关检查）

4.医疗机构、患者如在使用地奥集团成都药业股份有限公司产品发生疑似不良反应，均可在此进行报告，也可通过以下方式与我们联系。
电话：028-8518 4809